出租方(以下称甲方)：___________________
承租方(以下称乙方)：___________________
乙方因自身原因，导致乙方无法继续承租___________________市___________________区___________________房屋(以下简称：该房屋)。乙方向甲方提出终止该房屋的《房屋租赁合同》。甲、乙双方根据国家相关法律、法规，经协商一致，订立本合同，详细情况如下：
第一条 房屋坐落地址
甲方出租的房屋坐落地址：___________________ 建筑面积：___________________平方米。
第二条 房屋租赁终止情况：
1、 乙方已付房屋租金为___________________年___________________月___________________日至___________________年___________________月___________________日，共计___________________元(___________________元整)。经甲、乙双方协商，乙方与甲方的合同终止日期为___________________年___________________月___________________日，即甲方应退还乙方___________________元___________________元整)。
2、 乙方已向甲方缴纳的押金___________________元(___________________元整)，由于乙方中途擅自退租，甲方将扣除___________________元作为违约金。
第三条 争议的解决方式
本合同在履行中如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成时，任何一方均可以向人民起诉。
第四条 本合同双方签字盖章后生效。
本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，均有同等法律效力。
甲方(签字、盖章)：___________________
乙方(签字、盖章)：___________________
___________年_______月_________日