医疗纠纷协议书

　　控告人：_________________李__________，男，现年35岁，汉族，__________省__________市人，

　　农民，家住__________市办事处院内(死者之夫)。

　　被告人：_________________王__________，男，现年47岁，汉族，__________省__________市人，

　　__________区卫生院院长，家住__________卫生院。

　　请求事项：

　　一、要求__________市人民依法起诉玩忽职守者王__________，追究被告的刑事责任。

　　二、要求__________区卫生院偿付安葬费壹仟元及死者之子__________抚恤金贰仟伍佰元。

　　事实和理由：

　　_____________年__________月__________日凌晨__________时__________分，控告人之妻张__________因产前大出血被送至__________区卫生院急诊(前胎曾作剖腹产术)，该院院长王__________听取了经管医师吴__________诊断病情后的汇报。吴__________提出由妇产科唯一的医师凡__________参加剖腹产手术的建议，并通知天明即作手术(因当夜停电)。__________月__________日上午_____时，被告王__________来到病房见张下肢浮肿已至腹股沟部，宫底在脐下四指，无宫缩等症状，在场保健员朱__________建议即行手术，同日下午5时，产妇全身水肿，宫缩无进展，病情严重，经管医师吴__________建议立即转院或即行剖腹产手术。但是，被告王__________对医护人员的上述正确意见均置若罔闻，未采取任何具体措施。被告明知产妇病情严重，唯妇产科医师凡__________参加会诊，方能保障安全，否则应当立即转院。但被告不顾产妇家属的请求，仍安排凡__________继续下乡搞计划生育工作。更为严重的是__________日上午__________时，产妇宫缩加强，胎心音消失，病情危急，但王__________仍然让凡__________下乡，而未采取及时的抢救措施。至10时，产妇岌岌可危，王方派人寻找凡__________。同日下午1时4o分凡仍未归，产妇张__________终因未被及时剖腹，子宫破裂合并低血容量休克，于1时45分死亡。_____________年__________月__________日，原_____县医疗事故鉴定小组认定产妇张__________之死为“一级医疗责任技术事故”。

　　被告王__________，身为医院院长，竟玩忽职守，对病危产妇漠不关心，不积极组织会诊小组，让妇产科唯一医师离院下乡，置病危产妇于不顾;不采纳医护人员的合理建议，及时为产妇作剖腹产手术或及时转院，致使产妇张__________长达36个小时之久未得到及时医治，以致病情恶化死亡。后果严重，影响极坏。有关机关给予其行政处分并不能代替机关依法追究其刑事责任。为了保障公民的生命安全，维护医疗卫生正常秩序，根据《中华人民共和国刑法》第187条，《中华人民共和国刑事诉讼法》第53条第一款及第13条第二项之规定，特告于你院，请依法立案、侦查、起诉。

　　此致

　　__________省__________市人民

　　具状人：_________________李__________

　　代书人：_________________市法律顾问处律师__________

　　附：

　　1、《__________市卫生局_____卫字[84]第05》一份。

　　2、_____县医疗事故鉴定小组《鉴定报告》一份。

　　3、本案刑事附带民事诉状另呈于__________市人民。

　　4、证人凡__________，女，40岁，__________区卫生院妇产科医师，家住本院。证人吴__________，男，40岁，__________区卫生院外科医师，家住本院。证人朱__________，女，31岁，__________区卫生院保健员，家住本院。

　　__________年_____月_____日

医疗纠纷协议书

　　答辩人：______________医院(医疗机构名称，要全称)，_______________(详细地址)，(负责人)：_________________姓名_______________，职务_______________。

　　答辩人因_______________(患者姓名)申请医疗事故技术鉴定一案，提出如下答辩：

　　此处为正文部分(正文部分主要陈述反驳的意见和理由，可分两段写，一段写事实，一段写理由)

　　事实：_____________

　　理由：_____________

　　此致

　　_______________市医学会

　　答辩人：______________医院

　　______年______月_____日

　　附：本案病历材料一部

医疗纠纷协议书

　　甲方：________________ 身份证号：________________

　　乙方：________________ 身份证号：________________

　　甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，就________年________月________日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议：

　　一、甲方致乙方腿部之损伤，经______医院治疗，现已出院。甲方须承担截止________年________月________日前的全部住院治疗费、医药费，合计为________________元(大写：________________)。

　　二、甲方在本协议签订之日，须一次性向乙方支付医疗费等________________元(大写：________________ )。

　　三、乙方自行承担________年________月________日出院后的医疗费等一切费用。

　　四、双方如有违约，违约方须向对方支付违约金________________元(大写：________________)。

　　六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲 方(签字)：________________

　　乙 方(签字)：________________

　　证明人(签字)：________________

　　________年________月________日

医疗纠纷协议书

　　甲方：X人民医院

　　地址：**市

　　法定代表人：

　　乙方：，男，*年*月*日生，

　　现住：

　　身份证号：

　　法定代理人：，女，*年*月*日生，

　　住址同上，系之生母。身份证号：

　　患者，X性，XX岁，于X年X月X日因来甲方处XX科就诊。

　　乙方来甲方处提出对患者家属给予一定经济补助，但拒绝病患进行医疗事故鉴定，并认同甲方关于不属于医疗事故的观点，为不影响甲方正常医疗秩序，甲方考虑到乙方经济困难，同意给予一定补助，乙方认同此纠纷不属于医疗差错事故，经双方协商，自愿达成如下协议共同遵守：

　　1、甲方给予乙方经济补助人民币XX元(￥00元)，该补助费包含乙方的医疗费、误工及生活补助等一切费用。在本协议依法签订生效后由甲方一次性支付给乙方。

　　2、本协议构成甲乙双方就本案医疗争议达成的最终处理协

　　议，取代以前双方所有的往来信函(包括电子邮件、传真)、谈判、会谈、电话交谈、备忘录等。达成本协议书后，乙方不得再纠缠、扰乱甲方正常的办公秩序，不得再提出任何经济补助要求，双方之间纠纷全部处理完毕。

　　3、甲乙双方确认，本协议系双方充分协商的结果。在此过程中，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。

　　4、自本协议生效之日起，乙方、乙方委托代理人及乙方的其他亲属，不得向包括新闻媒体在内的任何第三方透露双方的医疗争议及本协议内容。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力，自甲、乙双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：*医院(盖章)

　　乙方：

　　授权代表(签字)：

　　法定代理人(签字并捺手印)：

　　x年x月x日